FICHE D’INSCRIPTION 2015/2016
NOM : □ Jamais licencié
………………………………………………………………. □ Renouvellement à Poussan
PRENOM : □ Changement de club
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DATE DE NAISSANCE (complète) ……………………………………………………………………….
ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………….
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ADRESSE MAIL (lisible svp) :….…………………………………………………………………………….
TEL PORT :…………………………………………………………………………………………………………..
TEL FIXE : …………………………………………………………………………………………………………..
□ J’accepte □ Je ne n’accepte pas que mon image ou celle de mon enfant soit publiée à l’affichage, site internet, presse.
□ J’accepte □ Je ne n’accepte pas que mon enfant rentre seul après l’entraînement.
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ADHESION + LICENCE |
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ADULTE |
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COUPLE |
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ENFANT |
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NOMBRE D’ENTRAINEMENT |
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ECOLE DE TENNIS |
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ENTRAINEMENT 1H00 |
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ENTRAINEMENT 1H30 |
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CARTE SEULE (LOISIR SANS COURS) |
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DISPONIBILITE |
LUNDI |
MARDI |
MERCREDI |
JEUDI |
VENDREDI |
SAMEDI MATIN |
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16h30-17h30 |
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17H30-19H00 |
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19H00-20H30 |
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20H30-22H00 |
(Remplir avec OK si vous êtes disponible)
CADRE RESERVE AU CLUB
Le club certifie avoir reçu la somme de ………….……………………………………… €
Le ……………/…………………/………………………….
Règlement en ………………………….. fois □ Espèces □ Chèque
Chèque de ………….…………€ à encaisser le …………/…….……/…………………
Chèque de ………….…………€ à encaisser le …………/…….……/…………………
Chèque de ………….…………€ à encaisser le …………/…….……/…………………
Certificat médical : □ OUI □ NON
Nom médecin traitant : ………………………….. TEL : ………………………..
□ ADOC VALIDE LE …………… □ LICENCE VALIDEE LE …………..….
Tampon du club et ou/signature de la personne ayant réceptionné le Règlement
Signature de l’adhérent : Le :…………………………….